Verwijsformulier

Informatie voor de verwijzer

U kunt onderaan deze pagina een verwijzing en eventueel extra informatie uploaden voor de cliënt die u wil aanmelden voor de logopedie. We gaan er hierbij van uit dat de cliënt u hier toestemming voor heeft gegeven (in het kader van de AVG). Wij nemen zo snel mogelijk contact op met de cliënt om een afspraak in te plannen. Alvast bedankt voor het invullen.

Wilt u bij het uploaden van de verwijzing controleren of de volgende gegevens zijn ingevuld?

Per 1 januari 2017 bevat de verwijzing naar een paramedicus de volgende gegevens:

• gegevens patiënt: naam, BSN en geboortedatum

• gegevens verwijzer: naam, AGB-code en handtekening

• verwijsgegevens: medische diagnose en/of hulpvraag, datum verwijzing

• overige gegevens: soort zorg, namelijk logopedie

Aanvullende gegevens over de verwijzer: 

Man/vrouw

Voorletters arts
Achternaam arts
Zorgverlenerscode (AGB)
Mailadres verwijzer
Telefoonnummer verwijzer
Praktijkadres verwijzer (adres, postcode en plaats)
Aanvullende informatie over cliënt (indien van toepassing):
Voorkeur vestiging
Basisschool van cliënt
Bestanden (in ieder geval de verwijzing):
De verwijzing
Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3
*